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Le PUC
[section ULTIMATE]
inscriptions pour la saison 2020-2021
Merci de bien vouloir remplir le formulaire d'inscription ci-dessous.
Attention, merci de bien remplir les informations
sur le futur adhérent
et non sur vous même si vous faites l'inscription pour votre enfant.
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Adresse 1
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Masculin
Féminin
Le/a futur(e) adhérent(e) est né(e) en …
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2003 ou après (2004, 2005….)
2002 ou avant (2001, 2000…)
Suivant
Date de naissance
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Lieu de naissance (code postal)
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Lieu de naissance (ville)
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Pays de naissance
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Adresse des parents
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Adresse 1
Ville
État / Province / Région
Code postal
Téléphone des parents
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Étiez vous licencié dans un club d'Ultimate lors de la saison 2019-2020 ?
Oui au PUC
Oui dans un autre club
Non pas en 2019-20 mais avant oui
Jamais licencié(e)
Avez-vous une situation particulière ?
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Je suis junior (-18ans)
Je suis étudiant (saison complète)
Je suis étudiant (demi-saison)
Je suis senior (saison complète)
Je suis senior (demi-saison)
Je suis coach
Quel est le nom de votre dernier club ?
*
Quel est le département de votre dernier club ?
Quelle est votre dernière année de pratique ?
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Votre numéro de licence FFFD
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Merci d’indiquer 00000 pour une nouvelle inscription
Photo d'identité
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Merci de bien vouloir nommer votre fichier de la manière suivante : « numerodelicence_NOM_Prénom » et de téléverser un fichier au format *.jpg uniquement de moins de 2Mo
Certificat Médical
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Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Merci de bien vouloir nommer votre fichier de la manière suivante : « numerodelicence_NOM_Prénom » et de téléverser un fichier au format *.pdf uniquement de moins de 2Mo
Nom et prénom de votre médecin
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Prénom
Nom
Date du certificat médical
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Numéro de RPPS/ADELI
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Le numéro ADELI/RPPS est sur le cachet de votre médecin ou sur l’entête du certificat.
Modèle de certificat :
https://www.ffdf.fr/wp-content/uploads/2020/06/Modele-Certificat-Medical.pdf
Attestation Cerfa
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Merci de bien vouloir nommer votre fichier de la manière suivante : « numerodelicence_NOM_Prénom_Attestation » et de téléverser un fichier au format *.pdf uniquement de moins de 2Mo
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Autorisations
J’accepte que mes coordonnées soient diffusées aux partenaires du PUC.
J’autorise le PUC à photographier ou filmer mon enfant ou moi-même lors des activités du club et à utiliser ces images ou vidéos pendant 16 mois sur ses supports de communication.
Autorisations pour Mineurs
*
J’autorise la personne responsable à effectuer les soins urgents nécessaires en cas de problème de santé lors des activités proposées par le club, à prendre si nécessaire la décision d’appeler les pompiers, et à le (la) reprendre à la sortie d’un établissement de soins le cas échéant.
Autorisations pour Mineurs (2)
J’autorise mon enfant à quitter seul(e) le cours.
Comment rentre votre enfant après l'entraînement ?
*
Exemples : seul / accompagné / vous venez le chercher / etc…
Autorisations pour Mineurs (3)
*
J’autorise mon enfant à effectuer les trajets liés à l’activité ultimate au sein du club dans tout véhicule conduit par une personne encadrante opérant pour le club.
CGV PUC Omnisports
*
Je déclare adhérer au Paris Université Club, et demande à être sur la liste de ses membres, et m’engage à me conformer aux statuts et au règlement intérieur du Club.
Il est précisé qu’une fois l’inscription effectuée, le montant de l’adhésion n’est pas remboursable. Dans des cas particuliers – notamment
en cas de d’arrêt prolongé des activités
en conséquence de décisions des autorités publiques –
les instances dirigeantes de la section Ultimate pourront prendre la décision de rembourser en partie la cotisation
avec l’accord du PUC omnisport. En tout état de cause le montant de la cotisation due au PUC Omnisports ainsi que le montant de la licence fédérale qui auront été délivrés ne pourront pas être remboursés.
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Mode de règlement
*
Je souhaite tout régler en une fois par CB
Je souhaite régler en trois fois par CB
Je souhaite régler par chèque ou par coupons sports (et j’ai l’accord de la section)
Le Montant de votre cotisation s’élève à
180€
.
Si vous choisissez le règlement en 3 fois, vous serez prélevé une première fois d’un tiers à la validation du paiement ci-dessous, puis une fois par mois les deux prochains mois à la même date.
Si vous souhaitez cochez « Je souhaite régler par chèque ou par Coupon Sport », merci de vous rapprocher de Quentin pour effectuer votre règlement et de
bien penser à cliquer sur « Valider mon inscription » ci-dessous
.
Mode de règlement
*
Je souhaite tout régler en une fois par CB
Je souhaite régler en trois fois par CB
Je souhaite régler par chèque ou par coupons sports (et j’ai l’accord de la section)
Le Montant de votre cotisation s’élève à
140€
.
Si vous choisissez le règlement en 3 fois, vous serez prélevé une première fois d’un tiers à la validation du paiement ci-dessous, puis une fois par mois les deux prochains mois à la même date.
Si vous souhaitez cochez « Je souhaite régler par chèque ou par Coupon Sport », merci de vous rapprocher de Quentin pour effectuer votre règlement et de
bien penser à cliquer sur « Valider mon inscription » ci-dessous
.
Mode de règlement
*
Je souhaite tout régler en une fois par CB
Je souhaite régler en trois fois par CB
Je souhaite régler par chèque ou par coupons sports (et j’ai l’accord de la section)
Le Montant de votre cotisation s’élève à
130€
.
Si vous choisissez le règlement en 3 fois, vous serez prélevé une première fois d’un tiers à la validation du paiement ci-dessous, puis une fois par mois les deux prochains mois à la même date.
Si vous souhaitez cochez « Je souhaite régler par chèque ou par Coupon Sport », merci de vous rapprocher de Quentin pour effectuer votre règlement et de
bien penser à cliquer sur « Valider mon inscription » ci-dessous
.
Mode de règlement
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Je souhaite tout régler en une fois par CB
Je souhaite régler par chèque ou par coupons sports (et j’ai l’accord de la section)
Le Montant de votre cotisation s’élève à
100€
.
Si vous souhaitez cochez « Je souhaite régler par chèque ou par Coupon Sport », merci de vous rapprocher de Quentin pour effectuer votre règlement et de
bien penser à cliquer sur « Valider mon inscription » ci-dessous
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Je souhaite une attestation d’inscription au club.
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Nom sur la carte
Si vous souhaitez régler par chèque ou par coupons sport, merci de vous rapprocher directement du responsable des inscriptions de la section : Quentin Siour (quentinsiour@hotmail.com)
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